高血圧 @HTN

高血圧分類

降圧目標

• 家庭血圧を測定していない人は、まず家庭血圧の測定から勧める。脳心血管病（脳卒中・心筋梗塞）の発症予防する方法として、診察室血圧よりも家庭血圧の方が優れているので
• 起立性低血圧がある場合でも、高血圧自体が起立性低血圧の増悪要因なので、起立性低血圧の状態に注意しながら降圧薬治療する。ただし、α遮断薬は推奨されない
• 高齢者の場合：初期量を常用量の1/2とし、症状に注意しながら、1-3ヶ月の間で増量

問診

• 臓器障害を疑う微妙な自覚症状を見逃さない：微妙な視力の変化、軽度の混乱、労作時のみの軽度息切れ、軽度の尿量減少
• 二次性高血圧の除外
  • 30歳以下の発症：腎血管性（→低K血症）・腎実質性高血圧（→Cre↑）・AS
  • いびき・倦怠感・日中の眠気：SAS
  • 発作生の動悸・頭痛・発汗：褐色細胞腫
  • 夜間多尿・偶発的に副腎腫瘍を指摘：原発性アルドステロン→低K血症
  • 夜間多尿・口渇感：副甲状腺機能亢進症→高Ca血症
• 既往：高血圧による臓器障害？
• 内服
  • 体内の水・Na貯留→血圧↑：甘草・ピル・ステロイド・NSAIDs
  • 末梢血管収縮：シクロスポリン・タクロリムス
  • 複数の原因：エリスロポエチン・VEGF薬

食事療法

減塩（6g/日）：5mmHg↓
運動：3mmHg↓
節酒：2-3mmHg↓
減量：1mmHg/kg 

• 適切な摂取カロリー・減塩6g未満（日本人は平均11.2g）
  • 腹八分め
  • ラーメン・うどんの汁は残す
  • 漬物類は控えめにする・漬物に醤油をかけない
  • 塩の代わりに胡椒を使う・からし・ワサビ・酢・レモン汁などで代用
  • 食塩量計算：Na量（g）×2.5
• 1日3食きちんと食べる
  • 欠食や極端な食事制限は、体重は減少しても内臓脂肪は減少しない
  • 間食はしない
  • 外食は避ける・外食時丼物より定食を
• バランスのとれた健康的な食事
  • 主菜・副菜を上手に組み合わせる
  • 肉よりも魚を多くとる
  • 植物油（オリーブ油・大豆油など）
  • K摂取（野菜・果物）：魚・牛乳・果物類・豆類・野菜類・バナナ・納豆・ひじき→KをとるとKが細胞に取り込まれ、その結果Naが追い出されて血圧の上昇を防ぐ。ただし、重度な腎障害がある患者では高K血症をきたすリスクがあるので推奨しない
• 飲酒・喫煙

運動療法

• 20-30分：10分の運動を1日2回でも可能
• 1日おき2日おきでもいい
• 有酸素運動を毎日30分 or 180分/週以上
• 朝食前の運動：空腹時は脂肪が燃焼しやすい
• 体重減らす：BMI＜２５

薬物療法

合併症なし・狭心症・脳血管障害

• Ca拮抗薬・ARB/ACE・利尿薬の中からどれか1つ。
• アムロジピン2.5mg口腔内崩壊錠　1日1回から開始。10mgまで増量可

DM・CKD：ARB・ACE

• 心・腎保護作用やインスリン抵抗性改善作用を持っているARB/ACEが第一選択
• ミカルディス20mg 1日1回から開始。80mgまで増量可
• Cre上昇に注意：ベースラインから30%までは経過観察→それ以上上昇ある場合にはCaブロッカー（二フェジピンに切り替え。最大量80mgまで増量可）
• K上昇に注意。高カリウム血症・妊婦×（胎児奇形のリスク↑）

脂質異常症・前立腺肥大

• α遮断薬。カルデナリン1日1回 0.5mg から開始。高血圧のみの適応。8mgまで増量可
• 前立腺肥大のみ・高血圧なし：α1A選択的遮断薬。ハルナール0.2mg 1日1回、ユリーフ

心不全

• 利尿薬が第一：前負荷を軽減することが最も重要
• ACE阻害薬、ARBも使用（心保護）・βブロッカー：高血圧治療の1/4〜1/2量から緩徐に増量
• 重症心不全を合併する場合は、アルドステロン拮抗薬：エプレレノン・スピロノラクトン

80歳以上の高齢者

• 降圧薬を2種類以上内服していて、sBP<130mmHgまで低下していると、死亡率上昇の報告あり

妊婦・妊娠予定：α2受容体刺激薬

• メチルドパ ：1日250-750mgから開始。妊娠初期から妊娠経過の全ての期間で使用可。降圧が不十分な場合、長時間作用型ニフェジピン（アダラートCR）・血管拡張薬ヒドララジンを併用
• ARB・ACE×：胎児毒性あり

低Na血症

• サイアザイド系利尿薬×（フルイトラン・ナトリックス）

Ca拮抗薬

• L型（long-lasting）・T型（transient）・N型（neutral）の3つに分かれる
• L型
  • アムロジピン：最も長時間作用型
  • ニフェジピン（アダラート）：単独で最も降圧効果が高い
  • 血圧を下げるとともに輸入細動脈を拡張する→糸球体内圧↑・腎保護作用弱い

副作用

• 浮腫：L型で多い。アムロジピンによる浮腫の頻度は5mgで0.6%、10mgで3.3%と用量依存性に増加。下腿から足背の浮腫。高齢者でCCB高用量で用いると浮腫でやすい
  • L型CCBの減量
  • L型→L/T型（カルブロックなど）, L/N型（アテレック）へ変更
  • 利尿薬やARB, ACEの併用

ARB

• 妊婦・授乳婦×（胎児毒性）
• 高齢者・CKD：eGFR<30では腎機能悪化させるので低容量から慎重に投与
• ミカルディス（テルサルミン）：長時間作用型・胆汁排泄型
• ニューロタン（ロサルタン）：尿酸低下作用
• アジルバ：強い降圧作用

ACE阻害薬

• 妊婦×（胎児毒性）
• 副作用
  • 空咳。ただし誤嚥性肺炎の予防効果
  • 血管神経性浮腫。DPP4阻害薬の併用で増加
• レニベース：心不全の適応あり、広く使用される

利尿薬

• 大きくループ利尿薬とサイアザイド系利尿薬に分かれる
• ループ利尿薬は利尿作用は強いが降圧効果は弱いので、eGFR>30の場合は基本的にサイアザイド系利尿薬を使う
• eGFR>30：サイアザイド系
  • ナトリックス：1日0.5-2mg。脂質への悪影響少ない
  • フルイトラン：1日0.5-2mg
• eGFR<30：ループ利尿薬